achtergrondextralang5
achtergrondextralang3
achtergrondextralang4
achtergrondextralang1
achtergrondextralang2
achtergrondextralang201
achtergrondextralang202

Dr. Eric Meir

- algemeen chirurg -

achtergrondextralang203

© nickvanhee.be

Dr. Eric Meirinfo@drericmeir.be0475-32 72 98

een kort historisch overzicht

Een belangrijk onderdeel van mijn chirurgische activiteit betreft de chirurgische behandeling van
patiënten met belangrijk overgewicht. Dit wordt ook wel obesitaschirurgie of “bariatrische chirurgie” genoemd.

Bariatrische chirurgie is niet zo nieuw: specialisten zijn er al sinds de tweede helft van de 20stee eeuw mee bezig.

Zoals dat in meerdere domeinen van de geneeskunde het geval is, kunnen we ook in de obesitaschirurgie bepaalde tendenzen vaststellen. Sommige ingrepen zijn een tijd lang erg populair, om vervolgens overtroefd te worden door andere ingrepen, waarvan de uitvoerders dan beweren dat ze beter zijn voor de patiënt. Zo ziet men dat tegenwoordig de “maagbypass” populairder is dan de “maagband”, terwijl dit vroeger juist omgekeerd was.

Toch is in het domein van de bariatrische chrirugie de meest populaire methode niet per definitie de beste. Een korte historiek kan dit duidelijk maken.

Bariatrische chirurgie is begonnen als een toevallige vondst : men zag dat mensen na bepaalde maag- en dunne darmoperaties vermagerden. Vervolgens begon men met experimenten op honden (Kremen et al, Annals of Surgery 1954 ) om na te gaan of deze ingrepen misschien een oplossing zouden kunnen bieden voor ernstig overgewicht.

De eerste operaties om mensen met obesitas van hun overtollige
kilo’s af te helpen, waren zogenaamde “bypass-operaties”:
een gedeelte van de dunne darm werd omgeleid of “gebypassed”,
zodat het ingenomen voedsel niet in contact kwam met
een groot gedeelte van de dunne darm.
Daardoor kon een belangrijk deel van het voedsel niet door het
lichaam worden opgenomen en verloren de patiënten veel gewicht.

Al gauw werd duidelijk dat deze eerste operaties wel voor
aanzienlijk gewichtsverlies zorgden, maar dat ze ook grote
medische problemen veroorzaakten zoals leverfalen.
In vele gevallen moest de patiënt de ingreep dan ook met de dood bekopen.

In 1967 ontwikkelde een Amerikaans chirurg, Edward Mason, een eerste “maagbypass”, de zogenaamde “mini-bypass”.
Deze ingreep was gebaseerd op de klassieke maagoperaties (Billroth II-gastrectomie), waarbij een gedeelte van de maag wordt weggenomen en een verbinding wordt gemaakt tussen de dunne darm en het resterende maaggedeelte.

xObesitas2

Na enkele jaren bleek ook deze techniek niet zo heilzaam : de verteringssappen uit de alvleesklier irriteerden het kleine maagje bovenaan en gaven aanleiding tot zweren en zelfs een verhoogd risico op maagkanker.

Omdat hij terecht ongerust was over de lange termijneffecten van deze ingreep, stapte Mason af van het idee van “bypass-chirurgie” om over te stappen naar de zogenaamde “restrictieve chirurgie”. Hierbij wordt de doorgang van voedsel doorheen de maag beperkt, waardoor de patiënt minder kan eten en op die manier gewicht verliest. De “gastroplastie” werd ontwikkeld met als eindresultaat de “vertical banded gastroplasty” volgens Mason.

xObesitas3

Eenvoudig gesteld komt het er op neer dat een kleine maag wordt gemaakt boven de rest van de maag, door de maag enerzijds overlangs dicht te nieten en anderzijds een stukje kunststof rond de uitgang van de kleine maag aan te brengen.

Ondertussen experimenteerden andere chirurgen verder met de maagbypass en ontstond de zogenaamde “Roux-en-Y maagbypass” (1977 )

xObesitas4

Hierbij wordt de maag bovenaan afgeniet en doorgesneden en wordt de dunne darm verderop terug in contact gebracht met de afloop van de verteringssappen om zo een gedeelte van de dunne darm te bypassen of te overbruggen.

Over de hele lijn gezien waren deze bypass-ingrepen niet zo succesvol: er werden teveel complicaties vastgesteld zoals ernstige vitaminetekorten en zweertjes ter hoogte van de verbinding darm-kleine maag. Daarom werd meestal de voorkeur gegeven aan restrictieve operaties.

Maar ook deze restrictieve operaties waren niet zonder problemen en daarom werd gezocht naar minder ingrijpende operaties: operaties waarbij geen stukken van de maag werden doorgesneden of waarbij geen nieuwe verbindingen moesten gemaakt worden.

top

Zo ontstond uiteindelijk de maagband. Na allerlei experimentele modellen ontwikkelde Kuzmak (1986) een aanpasbare band in siliconen die bovenaan de maag geplaatst werd: op die manier werd de doorgang van voedsel bemoeilijkt zonder de maag verder te beschadigen. (download de informed consent brochure maagband)

xObesitas5

Begin jaren 1990 kent de laparoscopische chirurgie, ook wel “sleutelgatchirurgie” of “kijkoperatie” genoemd, een steile opgang. Allerlei klassieke buikoperaties konden plots veel minder invasief worden uitgevoerd. Dat bood heel wat voordelen voor de patiënt, zoals een minder pijnlijke operatie en minder, mooiere en kleinere littekens.

De eerste laparoscopische ingrepen betroffen vooral appendectomies (wegname blinde darm), en daarna vooral cholecystectomies (wegname galblaas) en liesbreukoperaties.

In 1992 voerden Belgen de eerste obesitasoperatie uit via laparoscopie: ze slaagden erin om met een kijkoperatie een maagband te plaatsen.

Vanaf 1994 durfden enkele chirurgen het aan om ook een maagbypass uit te voeren met een kijkoperatie. Ze kregen aanvankelijk weinig navolging.

top

Tenslotte is het ook interessant om even stil te staan bij de “gastric sleeve”-ingreep die aanvankelijk (1993) werd ontwikkeld als eerste stap in een zwaardere operatie en die alleen bedoeld was voor de “super obese” patiënten. (download de informed consent brochure gastric sleeve)

Bij een gastric sleeve wordt de maag overlangs dichtgeniet en voor tweederde verwijderd. Hierdoor rest niet meer dan een lange buis, een zogenaamde “sleeve”. Dit heeft vooral een restrictief effect (de patiënt kan minder eten) terwijl het voedsel zijn normale weg doorheen het spijsverteringsstelsel volgt ( geen bypass).

xObesitas6

We hebben het hier –bewust– niet gehad over de ontwikkeling van zwaardere bariatrische ingrepen, zoals de ingreep van Scopinaro (die ondertussen vrijwel wereldwijd is afgezworen ) en de “duodenal switch” operaties.

 

Enkele bedenkingen bij obesitaschirurgie

Bariatrische chirurgie is een beetje een “containerbegrip”: het is een vlag die vele ladingen dekt en geen eenvoudig en duidelijk geheel vormt.

Het is een vorm van chirurgie die, helaas, ook sterk onderhevig is aan tendenzen en modes, net zoals dat in andere sectoren, zoals kleding, het geval is.

Zo was de maagband vooral populair van halverwege de jaren ’90 tot de eerste decade van de 21e eeuw, terwijl op dit moment dan weer méér maagbypass-operaties worden uitgevoerd. Vanwaar deze verschuivingen en tendenzen?

De verklaring is vrij eenvoudig. Omdat de maagbandoperatie een populaire en relatief gemakkelijk uit te voeren ingreep was, begonnen zowat alle chirurgen maagbanden te plaatsen, zonder zich vragen te stellen over de begeleiding van de patiënt voor en/of na de ingreep.

Het resultaat was dat patiënten niet of fout werden geselecteerd: in de praktijk werd gewoon iedereen die erom vroeg geopereerd. Dit leidde uiteraard tot een grote groep slecht-geïnformeerde en slecht gemotiveerde patiënten, en dus tot slechte resultaten. Sommige patiënten verloren te weinig gewicht, en dus besloot men dat de maagband had gefaald. Vooral bij het grote publiek, maar ook bij sommige chirurgen, ontstond de perceptie dat de maagband een minder goede en minder efficiënte operatie was.

Tegelijk werd het door de snelle ontwikkeling van de kijkoperaties mogelijk om veel moeilijkere en meer ingrijpende operaties uit te voeren, zoals de maag-bypass. Voor een grote groep chirurgen bleek dit een aantrekkelijke piste: de maagbypass geeft immers op korte termijn een sneller gewichtsverlies dan de maagband. Wat men uit het oog verloor, is dat bij een slechte begeleiding en opvolging de patiënt terug bijkomt en enkele jaren na de operatie terug op zijn oude gewicht zit, of hoger.

 

Welke nadelen zijn verbonden aan een bypassoperatie?

  1. De operatie is zeer moeilijk omkeerbaar ( hoewel sommige chirurgen hier zeer licht overgaan en het probleem minimaliseren).
  2. Na de operatie is de resterende maag niet meer bereikbaar voor bepaalde onderzoeken zoals een gastroscopie : op die manier kan een zich ontwikkelende maagzweer of maagkanker niet op tijd ontdekt worden
  3. De operatie is nadien niet aanpasbaar (dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een maagband): bij zwangere vrouwen kan dit aanleiding geven tot té drastische vermagering en belangrijke vitaminetekorten.

De ingreep is gevaarlijker dan een maagbandoperatie en het mortaliteitsrisico (kans op overlijden na de ingreep) is duidelijk hoger.

Het gewichtsverlies op lange termijn, vanaf 2 tot3 jaar na de ingreep, is daarentegen niet hoger dan het gewichtsverlies dat kan worden bekomen met een maagband, zo blijkt uit meerdere recente studies. .

Uiteraard zijn aan het plaatsen van een maagband, zoals aan elke operatie, ook nadelen verbonden (cfr. informed consent brochure).

Een maagband heeft evenwel als grote voordeel dat het aanpasbaar is, minimaal ingrijpend en op elk moment te verwijderen.

 

Quick fix versus Eed van Hippocrates

Persoonlijk vind ik dat heel wat chirurgen een onderdeel lijken te vergeten van de zogenaamde “Eed van Hippocrates”, een eed waarin artsen zichzelf bij het begin van hun beroepscarrière verplichten om bepaalde beroepsregels te handhaven. Eén van die onderdelen van deze eed is het Latijnse gezegde “primum non nocere”: voor alles geen schade toebrengen.

Als chirurg lijkt het me dan ook de logica zelve om bij bariatrische chirurgie te kiezen voor de minst schadelijke en minst ingrijpende ingreep. Dat is ook de reden waarom ik weiger maagbypass-operaties uit te voeren, maar dat ik me wél al langere tijd heb gespecialiseerd in maagbandoperaties. In uitzonderlijke gevallen voer ik een gastric sleeve-operatie uit, en dan vooral bij extreem zware mensen.

De belangrijkste voorwaarde voor succesvolle bariatrische chirurgie is niet zozeer het type ingreep, maar wel de juiste selectie van de patiënten en vooral de correcte begeleiding voor en na de ingreep.

Patiënten die op zoek zijn naar een zogenaamde “quick fix”, een snelle en gemakkelijke oplossing voor hun overgewicht, moeten begrijpen dat de realiteit anders in elkaar zit. Zonder motivatie van de patiënt en goede begeleiding door de chirug en zijn team zijn de resultaten van bariatrische chirurgie zeer wisselvallig.

top